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      首次!醫保支付方式重大調整,醫療器械出現“豁免”區
      來源: | 作者:健澤小吳 | 發布時間: 22天前 | 50 次瀏覽 | 分享到:


      來源  |  賽柏藍器械

      作者  |  東臺  秦酒
      編輯  |  米克


      在DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的第一年,作為CHS-DRG牽頭技術指導組組長,北京市發布了CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法。無論從哪個維度看,這份文件都不簡單。


      新政為創新醫療器械、藥品、診療項目,開辟出特殊通道。這條特殊通道是否會如企業預期,成為醫??刭M防護網,還有待觀察。


      01

      豁免DRG,創新械企集體松綁?



      近日,北京市醫保局發布《關于印發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知(試行)》,引發行業熱烈討論。


      根據這則通知,符合條件的新藥、新技術將在北京市獲得CHS-DRG付費“豁免權”。帶量采購、DRG/DIP支付方式改革夾擊之下,行業價格體系、競爭格局正經歷劇烈變化。猶如一劑新藥,通知發布第二天,一批生物醫藥、醫療器械企業股價上漲,市場情緒樂觀。


      作為CHS-DRG牽頭技術指導組的組長,在醫??刭M的嚴格邏輯下,北京此舉為創新械企開辟出一道通路。


      “是一個巨大利好,這是毫無疑問的?!币晃毁Y深業內人士告訴賽柏藍器械。


      “這次除外支付大大增加了創新藥械在醫院臨床應用的可能性,因為之前在DRG的限制當中,臨床醫生對新器械和新技術會有顧慮,也就是成本顧慮。改革后如果這些新器械新技術對總成本是節省的,醫生肯定就沒有這個顧慮了?!?/span>


      通過政策調整,將很大程度上促進新藥、新器械、新技術在一線臨床使用的可能,同時患者從中受益,這是一個相輔相成、相互促進的過程。


      “相當于為這些新技術開了一個口子,用單獨計算的方式實報實銷。醫生在用的時候相對就自由多了,就沒有那么多顧慮了?!?/span>


      以往,對于新獲批藥品、設備、耗材等高值藥械如何使用和支付,極值病例如何支付,DRG文件尚未有明確答復,但北京的文件回答了這個問題。


      一位業內專家對賽柏藍器械表示,北京這個城市有著多層次的需求和不同支付能力的醫療人群,醫療市場非常復雜,所以這次政策放開后,新藥械和新技術的臨床需求可能會得到一個極大的釋放。


      具體到費用上,比如某個疾病組,DRG的支付標準是1萬元,假設其中有新技術項目得到豁免,比如收費標準是2000元醫保支付,如此使用新技術對病人進行治療,最終醫院從醫保中收到總的費用是12000元(原來的支付標準1萬元+新技術2000元),可以在額外支付讓患者繳費,或者患者和醫保共同來負擔,醫院能拿到12000元。


      這不僅不會增加醫院醫保負擔,反而可能一定程度上會有結余增加。



      02
      “目錄不會很大”



      在沸騰的市場背后,也有從業者指出,實際上符合CHS-DRG付費豁免申報條件的可能并不多。


      新政策對創新醫療器械究竟意味著什么?


      據賽柏藍器械觀察,上述文件中共提出六個藥品及醫療器械申報CHS-DRG付費新藥新技術除外支付的限制條件。其中,首要條件就是“新”。


      根據通知,只有“三年內(指含申報年度及之前的兩個自然年度,下同)經藥監部門批準上市的新通用名藥品/醫療器械;三年內因增加功能主治或適應癥發生重大變化的藥品;三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品;三年內由于價格調整新增的可另行收費的醫療器械”,可以申報CHS-DRG付費豁免。


      符合這一條件的藥品、醫療器械數量有限。也就是說,僅“三年”這一刀,就把很多企業和產品切出了豁免之列。


      上述專家表示,醫保所能支持的創新,一定是帶來技術上的變化,或者說給病人帶來真正的收益。這種微妙的處理仍然依賴專家的論證,但最終決定環節還是在專家意見之后的數據測算,數據測算的結果會對是否除外起到決定性作用。


      有資深業內人士對賽柏藍器械分析,在除外支付的目錄審批環節,特別是納入醫保付費范圍的時候,理論上都會進行多方面的專業評估。從結果上講,一般分為三種情況,最佳效果就是產品療效更好,價格更低;一種是療效相等,價格更低;一種是療效更好,價格也更高。


      按照豁免的必要性,只可能是第三種情況:療效更好,價格也更高。所以真正在落實的時候具體的藥品和診療項目不會特別多。


      除明確了“新”這個首要標準外,申報條件中還提出價格、臨床效果、對DRG病組支付標準的影響等條件,不過,在細節上未做量化。


      此外,CHS-DRG付費豁免權有保質期。通知中明確,“除外范圍內的藥品、醫療器械及診療項目在未來三年(指含獲批除外支付年度及之后的兩個自然年度)有效。市醫保中心每年年終依據使用情況統一據實結算?!?/span>


      健康服務運營管理專家仲崇明對賽柏藍器械指出,創新產品除外支付是一個短期場景,目前看放開的窗口期是三年?!靶滤?、新技術具有創新價值,上市初期給予一定政策扶持。但是任何一個產品都有自身的經濟周期,產品成熟后用量也會放大,藥品、耗材價格長期看肯定是要向下走的。長期的特殊照顧,就與初心本意相悖了?!?/span>


      另外,口子剛剛打開,規則還有待嘗試和檢驗。


      仲崇明認為,現在的這份文件可以看做一個試水。新政策的體系是比較完整的,藥品、醫療器械、診療項目都包含在內。規則整體比較粗放,不涉及太多量化的細節,后續可能內部會有具體的工具性指導文件。按照現有規則確認一批企業產品后,有了具體案例,未來也可能會有新的規則出現。


      03
      口子打開了,然后呢?



      值得關注的是,2022年是DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的第一年。


      根據國家醫保局此前規劃,2022年,以?。ㄗ灾螀^、直轄市)為單位,要啟動不少于40%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后,要實現醫療機構全面覆蓋、病種全面覆蓋(原則上達到90%)和醫?;鹑娓采w(原則上達到70%)。


      在這個時間節點上,CHS-DRG付費豁免政策頗具意味。


      仲崇明認為,這個政策類似于一個瓶口或者通道,其后串聯著很大空間,可以看出未來的大趨勢。


      從政策端看,DRG、DIP支付方式,現在已經從討論、嘗試的階段,進入到一定要徹底執行的階段。而全面落地實施的過程中,有一些問題就需要解決。比如DRG覆蓋范圍越來越大,創新藥、創新醫療器械定價怎么與DRG兼容,基于這樣的背景就有了除外支付的政策?!?/span>


      “北京試點DRG已經很多年了,從新政策也可以看出,試點地區的活躍度很高,制度在不斷向前推進。另外,醫保改革如火如荼,只要是看準了方向,甚至說頂層設計搭建起來后,復制能力是很強的?!?/span>


      那么,未來CHS-DRG除外支付政策,會否在更大范圍內鋪開?


      有醫保研究者認為,北京這個政策是能夠推廣到目前所有DRG試點地區的。不排除有各方面條件相對成熟的城市,去做這樣的嘗試。

      新的問題由此出現:納入CHS-DRG除外支付名單后,過去的那種付費弊端,會否在除外支付的一些新藥新技術項目中出現?

      “其實把這個問題拔高一點,可以認為是給三醫聯動出了一道附加題?!币晃会t保研究者認為,藥耗價格螺旋下降,需要藥監、衛健、醫保等部門合力。藥監部門負責審批新的耗材、器械、藥品,新的診療項目要在當地衛健部門備案通過,然后是納入醫保支付范圍。原來的三醫聯動主要針對一些存量對象,現在還要考量新的技術和產品。


      “這可能是接下來監管部門要著重考慮的事情?!?/span>



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